양성돌발성두위현훈(BPPV)은 어지럼의 가장 흔한 원인으로 두위검사(positional tests)에서 반고리관 특이 두위안진(canal-specific positional nystagmus)을 관찰함으로 진단할 수 있다. 일부 기준에 맞지 않는 두위안진은 이석(otoconia)의 시작지점과 반고리관의 기하학(geometry)에 따라 설명되기도 하지만, BPPV로는 설명이 어려운 두위안진도 있다. 대표적인 원인으로는 편두통, 소뇌기능저하, 척추동맥부전, Meniere disease 와 같은 내이림프질환 등이 있다. 다른 감별진단으로 정상인에서 나타날 수 있는 두위안진에 대해서는 아직 정립된 것이 없다. 저자들은 두위검사 중에 정상에서 유발되는 생리적 극위안진(end-point nystagmus)을 관찰하였다. 이 연구의 목적은 정상인에서 발생하는 두위 극위안진의 유병률(prevalence)와 특징을 확인해보면서 BPPV 진단 오류를 피하고 정확한 감별진단을 돕고자 한다.

대상 및 방법

이 연구는 정상인을 대상으로 한 전향적 관찰연구이다. 연구에 자원하는 사람을 대상으로 우선 성별, 나이를 기준으로 대상자를 추출하였고, 다음과 같은 제외 기준을 확인하여 최종 선발하였다(표1). 모든 대상자는 비디오두부충동검사(video head impulse test,vHIT, ICS Impulse®, Optomic, Spain)를 시행하였고, 각 반고리관 VOR gain이 0.8-1.2 사이인 경우 정상으로 간주하고 연구에 포함시켰다.

Table1. Inclusion and exclusion criteria for participation in this study

각 대상자는 총 4차례, 각 방향에서 8자세의 두위검사를 시행하였다. 두위 이동시간은 대략 5초였고, 각 자세마다 40초동안유지하였다. Pagnini-McClure test(supine roll test)에서는 두 눈을 정면을 바라보도록 하고 진행하였다. 첫번째 Dix-Hallpike test 에서는 두 눈을 정면을 유지하도록 하고 검사를 진행하였다(straight-ahead position, SAP). 두번째 Dix-Hallpike test 에서는 검사하는 방향으로 눈을 수평 극위로 유지하면서(horizontal end-point, HEP) 진행하였다. 세번째 Dix-Hallpike test 에서는 검사 시작할 때는 가운데를 보았다가, 누운 자세에서는 극위로 움직이도록 하였다(SAP to HEP) (그림1). 검사 중 어지럼을 느끼거나, BPPV 진단기준에 맞는 환자는 제외하였다.

Figure 1. Positional tests performed. The figure represents the different positions of the head and the gaze of each subject during the test.

두위 검사 중 총 3명의 임상의가 검사실에 들어가서 이 중 한 명은 직접 검사를 담당하면서 다른 의사들과 대화하지 않았다. 나머지 2명의 의사는 경험이 풍부한 neurotologist 로써 대상자를 관찰하고, 각 자세에서 안진이 관찰되었는지 표준화된 질문지를 작성했다(latency, duration, direction and sense). 각 검사자는 독립적으로 관찰, 작성한 이후 평가자간 신뢰성을 연구하였다. 회선안진의 방향 (clockwise/anticlockwise)는 관찰자(임상의)의 시선에서 적용하였다.

마지막으로 극위안진의 유병률과 임상적 특징들(성별, 나이, VOR gain, vHIT 검사에서 saccades의 존재)을 통계분석하고, 두 관찰자 사이의 일치성 정도를 분석하였다.

결과

총 137 자원자 중에서 기준에 따라 최종 60명의 대상자가 연구에 참여하였다.

각 두위검사에서 두위안진의 존재와 두 검사자간의 일치성, 안진의 방향과 잠복기/지속기간 중간값을 표로 정리하였다(표2). 이 연구에서 두위 극위안진의 유병율을 계산하면 65%(95% CI(51.2-76.6%))이다. 모든 대상자는 검사 중 어지럼이 있는지 질문받았을 때 없다고 하였다.

표2. Main results of this study

나이, 성별과 두위 극위안진 사이의 연관성은 관찰되지 않았다. vHIT 검사에서 각 반고리관이득(gain)이나 신속안구운동(saccades) 존재와의 연관성도 관찰되지 않았다. 두위 극위 안진이 처음 관찰된 방향에 따른 연관성을 분석했을 때도 의미있는 연관성은 관찰되지 않았다.

고찰

이 연구의 주요 결과는 건강한 대상자의 65%에서 무증상의 두위 극위안진을 관찰할 수 있었다는 것이다. 이전 정상인을 대상으로 한 다른 연구에서는 시선을 고정하지 않았을 때 88%까지 보고하였다. 그러나 이번 연구는 머리와 눈 위치의 조합을 고려하여 두위검사를 진행하였고, 이러한 두위 극위안진은 1-3초의 잠복기를 가지고, 두위자세를 유지하는 중에 지속되었다. 검사 중 눈은 가운데 정면을 바라보고 있을 때 거의 관찰되지 않았고, BPPV 와는 다르게 증상을 유발하지 않으며, 시간에 따라 강도가 감소하지 않고 지속되었다. 모든 방향이 가능하지만, 회선안진이 가장 흔하고, 그 다음은 하양안진이었다. 두위 극위안진은 이 연구에서 고려한 여러 임상지표들(나이, 성별, 검사순서, vHIT 결과)과 관련이 없었다.

두위 극위안진을 발생시키는 생리학적 기전으로 첫째는 내이기관이 두위를 감지하면서 안진을 유발시킬 수 있다는 것이다. 즉, 왼쪽 DixHallpike 검사를 하면 왼쪽 후반고리관이 자극되면서 회선 시계방향 안진(검사자 시선기준)이 발생하고, 반대로 오른쪽 DixHallpike 검사에서는 회선 반시계방향 안진이 유발된다. 그러나 안진의 지속성을 설명하기 어렵고(반고리관 자극이라면 시간에 따라 안진강도가 감소할 것이다), 자극된 반고리관과 다른 방향의 안진이 발생하는 것도 설명하기 어렵다.

두번째 기전으로 저자들은 극위자세를 유지하기 위한 눈근육의 긴장성을 책임지는 신경세포의 기능적 현상으로 더 잘 설명할 수 있다고 주장한다. 눈이 극위 자세를 유지하고, 안와 가운데로 되돌아가려는 탄성적 힘을 극복하기 위해 눈근육은 신경조절을 받는다. 이것은 신경적분기(neural integrator)가 담당한다. 극위 안진은 극위 눈위치를 고정하고, 시선을 안정하기 위해서 눈이 가운데로 흐르는 느린 안구운동에서 시작된다. 따라서 두위 극위안진은 전정감각과 안와에서 머리와 눈의 위치를 기반으로 극위자세에서 가운데로 흐르는 안구의 속도와 중추 신경적분체의 기능이 모두 관여된다고 설명할 수 있다.